Wniosek o zapewnienie dostępności w WTZ

wrz 3, 2021

Miejscowość ………………….., dnia ………………

…………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)


…………………………………………

…………………………………………

(adres wnioskodawcy)

Warsztat Terapii Zajęciowej
ul. Sikorskiego 36
62-300 Września

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI W WTZ

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1062) jako:

  • osoba ze szczególnymi potrzebami,
  • przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami *

wnoszę o zapewnienie dostępności w zakresie:

  • dostępności architektonicznej,
  • dostępności informacyjno-komunikacyjnej. *

Wskazuję barierę utrudniającą lub uniemożliwiającą zapewnienie dostępności w Warsztacie Terapii Zajęciowej we Wrześni (adres wraz z uzasadnieniem):

………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Jednocześnie wskazuję preferowany sposób zapewnienia dostępności:

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

* właściwe podkreślić

Proszę skontaktować się ze mną w następujący sposób:

  1. Telefonicznie ………………………………………………………………………………..
  2. Adres pocztowy …………………………………………………………………………….
  3. Adres e-mail …………………………………………………………………………………
  4. Inna forma (jaka?) …………………………………………………………………………..


………………………………..
Data i podpis wnioskodawcy

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 2016, nr 119, s. 1) zwanego dalej ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych informuję, iż:

  1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Warsztat Terapii Zajęciowej we Wrześni, ul. Sikorskiego 36, 62-300 Września,
  2. kontakt z inspektorem ochrony danych w Warsztacie Terapii Zajęciowej we Wrześni:
    e-mail: ewa.mojzeszewicz@wtz.wrzesnia.pl , tel. 61 640 13 00
  3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami,
  4. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa,
  5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z jednolitym rzeczowym wykazem akt organów gminy i związków międzygminnych oraz urzędów obsługujących te organy i związki,
  6. posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie,
  7. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,
  8. podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny.
Skip to content